HMO, PPO sau POS? Cum puteți determina ce plan este potrivit pentru dvs.
V-ați confruntat cu luarea unei decizii cu privire la ce plan de sănătate să alegeți de la angajator? Aveți posibilitatea să alegeți oricare dintre cele trei planuri de îngrijire gestionate - HMO, PPO sau POS. În timp ce toate aceste planuri oferă o acoperire cuprinzătoare a îngrijirilor medicale, fiecare dintre ele are și factori de diferențiere în fiecare dintre aceste planuri. Înainte de a lua o decizie cu privire la planul de sănătate, veți dori să fiți familiarizați cu ofertele fiecăruia.
Planul pe care îl alegeți trebuie să se bazeze pe nevoile dumneavoastră individuale, pe profilurile de sănătate și pe considerentele financiare.
Organizațiile de întreținere a sănătății (HMOs)
O organizație de gestionare a sănătății (HMO) este un sistem care oferă asistență medicală cuprinzătoare pe bază de plată prepaidă pentru a înscrie voluntari într-o zonă geografică specificată. HMO subliniază îngrijirea preventivă și stilul de viață sănătos.
Alegerea furnizorilor profesioniști
HMO oferă acoperire prin medici salariați și personal și / sau medici contractați, spitale și alți profesioniști din domeniul medical. Membrii (pacienții) sunt obligați să obțină îngrijire de la furnizorii care sunt afiliați la HMO. Multe HMOs operează într-o zonă geografică relativ limitată, cum ar fi o zonă metropolitană. Dacă aveți nevoie de tratament în afara zonei de localizare specificată a HMO, aceasta ar fi furnizată doar în regim de urgență.
Costuri extra-de buzunar
HMOs oferă îngrijire pentru o rată lunară plat, în mod obișnuit, fără deductibile sau coasigurare.
În alte tipuri de planuri, se plătește o primă lunară, dar toți furnizorii sunt plătiți pentru serviciile furnizate. HMO plătește direct furnizorii și, în unele cazuri, furnizorii pot colecta un mic copayment pentru vizitele de birou.
Controlul costurilor
Un HMO pune accentul pe îngrijirea preventivă, iar medicii nu au stimulente să prescrie testele sau tratamentele "excesive".
În unele cazuri, medicii și alți profesioniști din domeniul medical pot primi bonusuri dacă o unitate HMO operează pe o bază eficientă din punctul de vedere al costurilor. De asemenea, sa pus accentul pe reducerea costurilor prin efectuarea anumitor proceduri pe bază de ambulatoriu, adică prin admiterea pacientului la un spital.
ușierii
Din punct de vedere istoric, HMOs au desemnat fiecare membru un "gatekeeper", care este de obicei un medic primar de îngrijire sau, eventual, un membru al personalului. Mai recent, unele HMOs permit membrilor să contacteze direct specialiștii în rețea. Acest agent poștal coordonează îngrijirea asiguratului și decide când și în cazul în care asiguratul ar trebui să viziteze un specialist, să fie admis la un spital etc.
PPACA impune ca abonatului să li se permită să-și aleagă portarul.
Îngrijire preventivă
HMO subliniază îngrijirea preventivă care include în mod obișnuit o acoperire completă a vaccinărilor și a celor fizice de rutină.
Revendicări
Toți furnizorii de planifică se adresează direct HMO pentru plată atunci când efectuează servicii contractate. În multe situații, HMO angajează furnizorul, astfel încât nu este necesară nicio procedură de reclamație. HMO plătesc furnizori externalizați într-o varietate de metode negociate.
Organizațiile furnizorilor preferați (PPO)
Organizațiile furnizorilor preferați sunt similare cu un plan medical tradițional major, cu excepția faptului că un PPO contractează cu o gamă largă de furnizori de servicii medicale preferențiate pentru a obține costuri mai mici.
Furnizorii sunt de obicei plătiți pe bază de taxă pentru serviciu. Fiecare stat reglementează PPO-urile și companiile de asigurări dețin majoritatea PPO-urilor.
Alegerea furnizorilor profesioniști
Structura beneficiilor unui PPO este foarte asemănătoare cu un plan medical tradițional major. Există o rețea de furnizori preferați de medici, spitale etc., dar asigurătorii au opțiunea de a merge în afara rețelei pentru a primi îngrijiri medicale. Cu toate acestea, în cazul în care asiguratul merge în afara rețelei, asiguratul ar trebui să se aștepte la cheltuieli mai mari din buzunar.
Cerințe de precertificare
Un PPO va necesita adesea aprobarea din partea PPO înainte de tratamentul în spitalizare, procedurile în ambulatoriu etc.
Costuri extra-de buzunar
Asiguratul va plăti din nou o primă lunară fixă ca membru al PPO. În plus, cotizațiile, coasigurarea și deductibilele sunt normele.
În cazul în care asiguratul merge la un furnizor în afara rețelei, coasigurarea și eventual co-plățile și deductibilele vor fi mai mari decât pentru tratamentul din lista aprobată a furnizorilor de asistență medicală.
Îngrijire preventivă
În ultimii ani, PPO au fost în creștere servicii de îngrijire preventivă, dar ele nu sunt, în general, la fel de cuprinzătoare ca planurile HMO.
Revendicări
Dacă furnizorii de rețele furnizează servicii, furnizorii vor depune cereri la PPO. În cazul furnizorilor
sunt în afara rețelei, asiguratul poate fi responsabil pentru depunerea cererii, deși furnizorul poate obține autorizația de la asigurat să depună cererea în mod direct.
Planuri de puncte de servicii (POS)
Un Plan Point-of-Service (POS) este un hibrid al unui HMO și al unui PPO. Cel mai comun tip de POS este un "HMO deschis", care permite membrilor HMO să meargă în afara rețelei HMO și să fie supuși unui procentaj mai mare de coinsurance. POS mai puțin obișnuit este un "PPO gatekeeper", care funcționează ca un PPO, inclusiv utilizarea de către membrii a unor furnizori care nu sunt de rețea, dar un medic primar de îngrijire servește drept administrator.
Alegerea furnizorilor profesioniști
În ambele tipuri de plan POS, asigurații au opțiunea de a merge în afara rețelei pentru a primi îngrijiri. Cu toate acestea, în cazul în care asiguratul merge în afara rețelei, asiguratul ar trebui să se aștepte la cheltuieli mai mari din buzunar. Un portar poate restricționa accesul la specialiști în afara planului.
Cerințe de precertificare
Un plan POS va necesita adesea aprobarea de la PPO înainte de tratamentul de spitalizare, procedurile în ambulatoriu etc.
Costul asiguratului
Ca o combinație de HMOs și PPOs, furnizorii de POS plătesc de asemenea o primă lunară membrilor lor, precum și mici copayments atunci când vizitează medici de rețea. Deductibile se pot aplica, în funcție de planul specific. Co-asigurarea s-ar putea aplica pentru furnizorii din afara rețelei.
Îngrijire preventivă
Este probabil ca POS să includă unele servicii de îngrijire preventivă, dar va varia în funcție de tipul planului POS.
Revendicări
Dacă furnizorii de rețele furnizează servicii, furnizorii vor depune cereri la PPO. Dacă furnizorii sunt în afara rețelei, asiguratul poate fi responsabil pentru depunerea cererii, deși furnizorul poate obține autorizația de la asigurat pentru a depune cererea direct.
COBRA
În timp ce COBRA nu se încadrează în planurile de sănătate gestionate, pentru acei oameni care se confruntă cu un eveniment calificativ, COBRA, Legea consolidării bugetului Omnibus din 1985 , va permite angajaților și dependenților specifici opțiunea de a continua aceeași cheltuială medicală de grup asigurare, fără dovadă de asigurare, până la 36 de luni.
În funcție de evenimentul care se califică, acoperirea poate continua de la 18-36 de luni. Astfel de evenimente calificatoare sunt:
- Încetarea contractului de muncă, cu excepția abaterilor greșite (18 luni).
- Reducerea orelor de lucru ale angajatului într-o asemenea măsură încât acesta nu mai este eligibil pentru acoperire.
- Pierderea de acoperire de către un dependent, din cauza sănătății angajatului, divorțul, separarea legală sau eligibilitatea pentru Medicare.
- Pierderea statutului de dependență de către copiii angajați (de exemplu, atingerea limitei maxime de vârstă)
Dacă a avut loc un eveniment calificator, următoarele persoane sunt beneficiari calificați eligibili pentru continuarea acoperirii grupului:
- Un angajat acoperit
- Un soț al angajatului acoperit
- Un copil angajat acoperit de salariați
- După ce angajatorii nu sunt obligați să acorde o acoperire continuă angajaților lor:
- Angajatori cu mai puțin de 20 de angajați
- Biserici
- Angajatorii guvernamentali
Un angajat eligibil poate alege o acoperire continuă în cadrul COBRA în decursul perioadei de 60 de zile imediat după cele două date ulterioare:
- Data la care se termină acoperirea persoanei sau
- Data la care administratorul planului a notificat un beneficiar calificat cu privire la dreptul beneficiarului de a continua acoperirea
Administratorul planului este obligat să notifice toți beneficiarii eligibili în termen de 14 zile de la cunoașterea evenimentului calificativ. Angajatorul are 30 de zile pentru a anunța administratorul atunci când are loc un eveniment calificator. Perioada de alegere pentru COBRA începe la data evenimentului calificativ și trebuie să dureze cel puțin 60 de zile de la data la care beneficiarul primește notificarea administratorului.
Vă gândiți la ce fel de acoperire medicală de grup să alegeți? Asigurați-vă că vă faceți temele și înțelegeți ce este inclus în fiecare plan.
Dezvăluire: Aceste informații vă sunt furnizate ca o resursă numai în scop informativ. Acesta este prezentat fără a lua în considerare obiectivele investiționale, toleranța la risc sau circumstanțele financiare ale unui anumit investitor și este posibil să nu fie adecvat pentru toți investitorii. Performanțele anterioare nu indică rezultate viitoare. Investițiile implică riscuri, inclusiv pierderea posibilă a principalului. Aceste informații nu sunt destinate și nu trebuie să constituie o bază primară pentru orice decizie de investiție pe care o puteți lua. Consultați întotdeauna consultantul legal, fiscal sau de investiții înainte de a lua orice considerente sau decizii privind investițiile / impozitele / imobilul / planificarea financiară.