Cum funcționează co-plățile, deductibilele și alte politici de asigurări de sănătate
Ajutați-vă să înțelegeți principiile politicii de asigurare a sănătății
Termenii poliței de asigurare de sănătate și condițiile de politică pot fi confuze, aici este o listă cu cele mai de referință cuvinte de asigurări de sănătate cu definiții și exemple, astfel încât data viitoare să te trezești întrebându-te "Ce înseamnă asta?" despre termenul sau condițiile unei polițe de asigurări de sănătate, ați primit răspunsul dvs. aici.
Lista definițiilor pentru Termenii politicii de asigurare de sănătate
Mai jos este o listă a termenilor obișnuiți de asigurare de sănătate pentru a ajuta pe toată lumea să înțeleagă mai multe despre ceea ce planul lor de asigurări de sănătate are de oferit.
Încă mai doriți mai multe informații decât lista noastră rapidă aici, puteți, de asemenea, să faceți clic pe link-uri pentru a vedea mai multe informații detaliate despre fiecare dintre termeni.
Definiția co-insurance
Coasigurarea este costul partajat între asigurat și societatea de asigurări pentru acoperirea medicală specificată. Este un procent din plata după deductibil. Coasigurarea este de obicei exprimată ca împărțire, în cazul în care asiguratul plătește un anumit procent și compania de asigurări plătește restul. Cea mai comună împărțire în co-asigurare este de 80/20. Aceasta înseamnă că societatea de asigurări va plăti 80% din procedură, iar asiguratul este obligat să plătească restul de 20%. Clauza de co-asigurare nu trebuie confundată cu deductibilitatea, care este o parte a asigurării pe care asiguratul o va plăti singură înainte ca societatea de asigurări să plătească prestațiile.
Exemplu privind funcționarea coasigurării: Mary are o clauză de co-asigurare 80/20. Ea plătește 20% din cost, iar compania de asigurări îi va rambursa 80% din cost.
Cum funcționează coasigurarea cu un deductibil?
Un exemplu de modul în care coasigurarea funcționează cu deductibilă ar fi după cum urmează: Dumneavoastră luați suma totală a costului, minus deductibil. Suma rămasă este cu suma la care se va aplica clauza de coasigurare. De exemplu, dacă aveți o factură medicală de 1200 USD, cu deductibilă de 200 USD și o clauză de co-asigurare de 80/20, se va juca astfel: Suma serviciilor medicale (1200 $) minus deductibil (200 $) = 1000 $ rămase.
Pe baza coasigurării 80/20, ați acoperi 20% (200 $), iar planul de beneficii pentru sănătate al companiei de asigurări ar acoperi 80% (800 $). La sfârșitul zilei ați plătit 400 $, iar prestațiile dvs. de asigurări de sănătate plătesc 800 $ pentru a acoperi costul total de 1200 $.
Definiția coordonării beneficiilor
Coordonarea beneficiilor este atunci când beneficii de asigurări de sănătate sunt disponibile unei persoane din diferite surse, furnizorul de asigurări de sănătate va examina diferitele acoperiri disponibile și apoi va aranja plățile în consecință. Dacă există o singură sursă de asigurare de sănătate, atunci nu se aplică coordonarea beneficiilor, deoarece nu există alt plan de sănătate care să "coordoneze" cu.
Exemple de coordonare a beneficiilor
Exemplul 1: Coordonarea beneficiilor și limitele maxime anuale
Planul de asigurări de sănătate al lui Mary plătește până la o limită anuală de 1000 de dolari pentru fizioterapie, în timp ce planul soțului său Johnathan, care include și acoperirea pentru Mary în planul său de asigurări de sănătate, lucrează cu până la 500 de dolari. Maria este acoperită de un plan dublu. În acest caz, compania de asigurări de sănătate ar coordona beneficiile pentru a vă asigura că fiecare plan plătește o parte din acest serviciu. Odată ce un plan este epuizat și a atins limita anuală, Mary ar putea totuși să obțină o acoperire sub planul lui Johnathan.
Exemplul 2: Coordonarea beneficiilor și coasigurarea
Transportatorul principal de asigurări de sănătate al Mariei are o clauză de co-asigurare 80/20 privind beneficiile dentare. Pentru că are o asigurare dublă în planul lui Johnathan, transportatorul său principal va plăti 80% din costul asigurării și va obține apoi restul de 20% de la furnizorul său secundar de asigurări de sănătate (planul lui Johnathan). Deoarece este acoperită sub tava dublă, datorită coordonării beneficiilor dintre cele două planuri, ea nu mai plătește nimic din buzunar.
Exemplul 3: Coordonarea beneficiilor cu non-duplicarea beneficiilor
Asigurătorul primar al asigurării de sănătate a Mariei are coasigurarea 80/20, iar asigurătorul secundar prin munca lui Johnathan are o clauză de co-asigurare de 80/20. După ce planul lui Mary plătește 80%, transportatorul secundar nu are niciun efect să plătească niciun echilibru, deoarece ar fi plătit doar 80%.
Dacă transportatorul primar al Mariei avea o coasigurare de 50/50, iar planul lui Johnathan are coasigurarea 80/20, atunci coordonarea beneficiilor ar avea drept rezultat o plată de 50% din planul lui Mary, apoi diferența rămasă din plata de 30% din Asigurarea de sănătate a lui Johnathan (sau furnizorul secundar de asigurări pentru beneficiile pentru sănătate). Total Mary ar ajunge întotdeauna până la 80% cu clauza non-duplicare și nu există dublarea beneficiilor.
Definiția co-payments
Co-plată este o sumă fixă pe care trebuie să o plătiți în momentul primirii anumitor servicii medicale. Politica de asigurări de sănătate va defini tipurile de servicii medicale care necesită co-plăți. Co-plățile nu se aplică, de obicei, tuturor serviciilor care fac obiectul unui plan de sănătate, motiv pentru care trebuie să vă familiarizați cu informațiile despre politica dvs., să știți ce fel de costuri veți plăti integral sau parțial. Co-plăți sunt cel mai frecvent asociate cu vizite la medic și când cumpără medicamente prescrise. Unii oameni cred că co-plata este aceeași ca o deductibilă, dar modul în care munca co-plătită și deductibilă este diferită.
Definiția deductibilității în asigurările de sănătate
Suma deductibilă se referă la suma pe care asiguratul o plătește înainte ca prestațiile de asigurări de sănătate să înceapă să acopere costurile.
Exemplu de deductibilă în asigurările de sănătate
John are o deductibilă de 50 de dolari pe porțiunea de beneficii dentare a politicii sale. Proiectul său de lege este de 475 de dolari, când el depune cererea către compania de asigurări, îi rambursează numai 425 dolari, deoarece este responsabil pentru primele 50 de dolari din cost. O lună mai târziu are o altă întâlnire cu dentistul. Îl costă încă 475 de dolari. Cu toate acestea, pentru că a plătit deja deductibilitatea anuală, îi rambursează suma de 475 de dolari. Acest exemplu nu ia în considerare coasigurarea, deoarece este menit să demonstreze doar partea deductibilă. Odată ce deductibilul este plătit, acesta nu va mai fi aplicabil până la noul termen al politicii.
Deductibilele nu se aplică tuturor acoperirilor dintr-o poliță de asigurare de sănătate în același mod și pot varia între acoperiri din aceeași poliță. De exemplu, o persoană poate avea o deductibilitate zero la vedere, dar o valoare de 50 USD deductibilă pe dentare și nu poate fi deductibilă pe medicamente. Suma deductibilă este, de obicei, declarată ca o sumă anuală, astfel încât, în momentul reînnoirii politicii, deductibilul ar fi în vigoare din nou. Unele servicii, cum ar fi vizitele la medic, pot fi disponibile fără să se întâlnească prima dată cu deductibilitatea. De obicei, există sume individuale deductibile separate și sume totale deductibile de familie.
Definiția Dual Coverage
Acoperirea dublă este atunci când sunteți acoperit de două planuri de asigurări de sănătate sau planuri extinse de asigurări de sănătate, cum ar fi dentare, de exemplu. O persoană poate fi acoperită de două planuri de asigurări de sănătate, dar, de obicei, va fi numai înscrierea primară pentru unul dintre ei. Enrollee-ul principal este principalul numit asigurat pe politică. Transportatorul primar este compania de asigurări de sănătate care vă asigură că sunteți înscris în prim-plan. Distincția dintre cine este furnizorul principal devine importantă pentru coordonarea prestațiilor, deoarece sub coordonarea beneficiilor transportatorul principal va purta obligația principală de a costa. În cazul în care o persoană este înscrierea primară în mai multe planuri de beneficii, atunci regulile de coordonare a beneficiilor se aplică pentru a stabili ordinea în care fiecare asigurător ar plăti. Vezi și: Coordonarea beneficiilor pentru un exemplu.
Avantajul acoperirii duble
După cum se arată în exemplul 3 de mai sus, în cazul în care o persoană este acoperită de două planuri de asigurări de sănătate, acestea se bucură de câștig, deoarece în cazul în care transportatorul principal nu mai plătește, de exemplu printr-o clauză de coasigurare, transportatorul secundar poate intra și plătește diferență. Acest lucru ar putea lăsa enrollee cu nimic să plătească, ceea ce este un avantaj imens.
Definiția Exclusions
Excluderile sunt acele lucruri pe care polița de asigurare nu le va acoperi.
Definiția Grace Period
Perioada de grație a asigurărilor de sănătate reprezintă perioada în care o societate de asigurări va acorda titularului unei polițe de asigurare plata primelor de asigurare de sănătate după data scadenței înainte ca acoperirea asigurării să fie anulată sau considerată nulă. Fiecare poliță de asigurare de sănătate este diferită, asigurați-vă și verificați termenii din contract. Feriți-vă că societatea de asigurări poate opta să rețină plățile pentru creanțe în perioada de grație până la plata primei.
ObamaCare perioadă de grație
Potrivit AMA, în cadrul Obamacare sau Actul accesibil sănătății (ACA), persoanele care primesc credite de primă de sănătate și nu plătesc integral primele lor de asigurare de sănătate vor intra într-o perioadă de grație de 90 de zile, cu condiția să fi plătit cel puțin o lună politica lor. În cazul în care nu își achită integral primele în perioada de grație de 90 de zile, acoperirea acestora poate fi anulată până în ultima zi a primei luni a perioadei de grație. Dacă au o creanță în a doua sau a treia lună, înainte ca perioada de grație să se fi încheiat înainte de a fi plătită, asigurarea lor de sănătate poate să rețină plata creanței până când plata este efectuată integral, apoi plătește plată numai atunci când se primește integral în perioada de grație. Cu toate acestea, plata trebuie efectuată înainte de sfârșitul perioadei de grație sau poate fi refuzată cererea.
Definiția Lifetime Maximum
Aceasta este cea mai mare sumă de bani pe care polița de asigurări de sănătate o va plăti pentru întreaga viață. Acordați atenție maximelor individuale pe durata vieții și maximelor de viață ale familiei, deoarece acestea pot fi diferite.
Definiția Out-of-Pocket
Buzunarul se referă la costul personal al asiguratului. O cheltuială din buzunar se poate referi la cât de mult este co-plata, coasigurarea sau deductibilă. De asemenea, atunci când se utilizează termenul anual maxim de buzunar , se referă la cât de mult ar trebui să plătească asiguratul pentru întregul an din buzunar, excluzând primele.
Definiția condițiilor preexistente
O condiție preexistentă este o condiție medicală pe care asiguratul o avea înainte ca polița de asigurare să înceapă. Unele planuri vor acoperi condițiile preexistente, în timp ce altele ar putea să le excludă complet. Condițiile preexistente pot fi uneori supuse unei perioade de așteptare înainte ca acestea să fie acoperite, altfel acestea sunt excluse complet.
Definiția perioadei de așteptare
Acesta este momentul în care trebuie să așteptați până când sunt disponibile anumite asigurări de sănătate.